병원비가 부담스러워 치료를 미루거나 포기하는 일이 없게 국가가 마련한 제도 본인부담상한제
의료비가 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 건보공단이 부담해 환급해주는 제도입니다.
특히, 소득 수준에 따라 상한액이 차등 적용되어 저소득층의 부담을 대폭 줄이는데 목적이 있습니다.
본인부담상한제란 ?
본인부담상한제는 연간 건보 본인부담금 총액이 일정 금액을 초과할 경우, 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도 입니다. 목적은 과도한 의료비 지출을 방지하며, 의료 이용의 형평성 확보, 저소득층 의료접근성 향상 입니다.
즉, 돈 없어서 병원 못가는 일을 방지하고자 만들어진 공적 보장 장치 입니다.
누가 받을 수 있나 ? 본인부담상한제 적용 대상자
본인부담상한제는 국민건강에 가입한 사람이라면 누구나 적용받을 수 있는 제도입니다.
여기에는 직접국민건강 가입자 - 지역가입자, 직장가입자 포함
의료급여 수급자는 제외합니다. 의료급여 수급자는 의료급여 제도에 별도 상한제 운영 중 입니다.
연간 건보급여 이용 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과한사람
본인부담상한제가 적용되기 위해서는 일정 조건이 필요합니다. 바로 1년 동안 건보가 적용되는 진료를 받은 후, 자신이 실제 부담한 법정 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과할 경우입니다. 즉, 건보으로 병원이나 의원 약국, 한의원 등을 이용하면서 지출한 법정 본인부담금이 일정금액 이상이면 누구나 자동으로 적용됩니다.
병원, 약국 한의원 등을 자주 이용해 의료비가 많이 나왔다면, 소득분위에 따라 일정 금액을 초과한 금액을 되돌려 받을 수 있다는 점에서, 본인부담상한제는 누구나 챙겨봐야 할 중요한 건강보장 제도입니다.
2025년 본인부담상한액, 소득분위별 한도
2025년 본인부담상한액은 다음과 같이 소득 수준을 10분위로 나눠 차등 적용됩니다.
소득분위는 건보료 부과 기준으로 결정됩니다.
직장가입자와 지역가입자 모두 동일하게 적용됩니다.
본인부담상안액 초과금 확인 방법
초과 환급 대상여부를 조회하는 방법은 매우 간단합니다.
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국민건강 홈페이지에 접속하여, 로그인한후 본인부담상한제 내역조회에서 연도별 상한액 적용 내역, 본인부담금 총액, 초과 환급 대상 금액 여부, 환급금 지급 예정일 등을 확인 할 수 있습니다.
도한 모바일 앱 The 건강을 통해서도 동일한 정보 조회가 가능합니다.
초과금 환금 신청 방법
초과금 환급은 공단이 자동으로 확인하여 지급 통지서 발송 후 계좌로 지급 합니다.
다만 아래 절차를 확인해두시면 도움이 됩니다.
환급절차는 공단이 연 1회 본인부담금 총액을 확인하여 상한액 초과시 대상자에게 지급통지서를 발송합니다. 수령자는 통지서에 따라 계좌 등록 후 환급됩니다. 계좌등록은 인터넷 신청 또는 가까운 공단 지사에 방문하여 가능합니다.
최초 환급 대상이 되면 반드시 본인 계좌를 등록해야 환급금 수령이 가능합니다. 이미 등록한 경우 자동 입금 됩니다.
환급금 지급 시기
환급은 일반적으로 익년도 8월부터 순차적으로 시작됩니다.
예를 들어, 2025년 1월 ~ 12월 진료에 대한 초과금은 2025년 8월부터 순차적으로 지급합니다.
지공단의 확인 절차와 내부 행정 일정에 따라 환급 시기가 분산 될 수 있습니다.
또한, 조기지급대상자는 연 2회 조기 환급도 가능합니다.
조기지급 대상자란, 1~3분위 이하의 저소득층은 공단이 연 2회 상반기, 하반기 기준으로 진료비를 정산하여 조기 지급 합니다. 별도의 신청없이 공단이 확인 후 자동 안내합니다.
환급 시 유의 사항
본인부담상한제는 의료비 부담을 줄여주는 매우 유용한 제도이지만, 이용할 때 유의해야 할 사항들이 있습니다.
이 점을 미리 알고 있으면 ,추후 환급 과정이 발생할 수 있는 혼선을 줄이고, 보다 원할하게 혜택 받을 수 있습니다.
본인부담상한제는 의료비로 인해 가계가 무너지지 않도록 국가가 마련한 매우 중요한 제도 입니다.
특히 소득에 따라 상한액이 달라지는 만큼, 자신이 어느 소득 분위에 해당하는지 확인하고 정기적으로 초과 환급 대상 여부를 조회 해봐야 합니다. 특히, 환급 대상이 되었음에도 계좌 미등록 등으로 인해 환급을 놓치는 경우가 빈번하므로, 꼭 본인 명의 계좌를 등록해두시길 바랍니다.
이처럼 꼼꼼히 챙기면 연 수십만원에 달하는 환급금을 받을 수 있는 제도, 본인부담상한제 !
이제는 여러분도 확실히 알고, 놓치지 말고 챙기시길 바랍니다.